Мастит

Мастит – воспаление паренхимы и интерстиции молочной железы. Острый мастит встречается в 80-85% всех случаев у кормящих женщин в послеродовом периоде (лактационный мастит), в 10-15% – у некормящих женщин и лишь в 0,5-1% случаев – у беременных. Частота возникновения послеродовых маститов – 1,5-6% по отношению к числу родов. Обычно мастит развивается в одной молочной железе; двусторонний мастит развивается редко.

Этиология.
Возбудителем мастита чаще всего является стафилококк. У 82% больных он выделяется в чистом виде, в 11% случаев – в ассоциациях с кишечной палочкой, стрептококком, в 3,4% – высевается кишечная палочка в монокультуре, в 2,4% – выделяется стрептококк, реже встречаются протей, синегнойная палочка, грибы.

Патогенез.
Входными воротами чаще всего являются трещины сосков. Возможно и внутриканаликулярное проникновение инфекции при кормлении грудью или сцеживании молока. Реже встречается распространение инфекции гематогенным и лимфогенным путями из эндогенных очагов инфекции. Наличие патогенных бактерий на коже молочных желез матери, а так же ротовой полости ребёнка не всегда приводят к маститам.

Факторами, влияющими на развитие мастита являются:
• ослабление организма матери сопутствующими заболеваниями;
• тяжёлые роды;
• послеродовые осложнения;
• снижение иммунобиологической реактивности организма;
• нарушение оттока молока с развитием лактостаза;
• трещины сосков;
• неправильный уход за железами во время кормления.

В основе хронического гнойного мастита лежит образование мелких абсцессов с выраженной инфильтрацией окружающих тканей. При плазматическом мастите выделяются инфильтраты с большим количеством блуждающих плазматических клеток вокруг млечных протоков. Хроническая инфильтративная фаза наблюдается при нерациональном местном применении антибиотиков путём повторных введений их в инфильтрат.

При расположении абсцесса в дольках на задней поверхности железы он может вскрыться в клетчаточное пространство позади неё и тогда образуется ретромаммарный абсцесс.

В связи с большим объёмом железистой ткани, гнойный процесс в молочной железе развивается во всём его многообразии и тяжести, характерном для поражений железистых органов. Особенностями этого процесса являются слабая способность к отграничению и почти безудержное распространение с вовлечением в воспаление всё большего количества железистой ткани. Патологический процесс часто не отграничивается и при радикальной хирургической обработке очага, после чего могут образовываться новые абсцессы в паренхиме железы.

Клиника.
Клиническое течение лактационного мастита имеет ряд особенностей:
1) более позднее начало (как правило, через 3-4 недели после выписки из родильного дома, так называемый «запоздалый» или «отсроченный» мастит);
2) преобладание инфильтративно-гнойных форм мастита, которые наблюдаются в 2/3 случаев и протекают в виде диффузной или узловой форм;
3) более тяжёлое и длительное течение гнойных форм мастита, которые характеризуются слабой выраженностью и отсутствием типичных признаков воспалительного процесса, несоответствием клинических проявлений тяжести поражения железы.

Фазы клинического течения мастита имеют ряд особенностей. Серозная фаза характеризуется появлением болей в молочной железе, повышением температуры тела до 38-39 (О)С. При кормлении ребёнок менее охотно берёт больную грудь. Во время осмотра отмечается едва заметное увеличение размеров железы при полном сохранении её контуров. Кожа имеет обычный вид. Только при сравнительной пальпации можно отметить несколько большую упругость и диффузную болезненность поражённой железы по сравнению со здоровой. Больные в этой фазе заболевания обычно в стационарных условиях не лечатся. Особенно опасен застой молока, который приводит к венозному стазу и способствует быстрому переходу мастита в инфильтративную фазу. Начальную форму острого мастита следует отличать от острого застоя молока, который часто предшествует воспалительному процессу. Практически всякое нагрубание молочных желез, протекающее с повышением температуры, следует считать серозной формой мастита.

Прекращение кормления либо сцеживания молока из заболевшей железы способствует бурному развитию мастита. При запаздывании или неправильности лечения процесс прогрессирует и переходит в инфильтративную фазу. В железе образуется резко болезненный инфильтрат с нечёткими границами, вся железа значительно увеличивается в размерах, кожа над ней краснеет, усиливаются чувство напряжения и боли. Появляются ознобы, головная боль, бессонница, общая слабость, потеря аппетита. При пальпации инфильтрата обычно не удаётся отметить очагов размягчения, флюктуации.
При абсцедирующей фазе мастита отмечается резкая гиперемия кожи молочной железы, расширение подкожной венозной сети, инфильтрат отграничивается и легко пальпируется, появляются размягчение и флюктуация.

Флегмонозный мастит характеризуется резким ухудшением общего состояния. При этом в процесс вовлекается вся либо большая часть железы. Сосок, как правило, втянут, при пальпации определяется пастозность и участки флюктуации в нескольких местах. Общее состояние соответствуют тяжёлому гнойному процессу.

Гангренозный мастит возникает в результате застоя и развития тромбоза сосудов молочной железы у больных, которые поздно обратились за медицинской помощью. При этом железа увеличена в размерах, отёчна, пастозна, болезненна. Кожа приобретает бледно-зелёный или сине-багровый оттенок, местами покрыта пузырями с участками некрозов. Сосок вытянут, молоко отсутствует часто и в здоровой железе. Выражена общая интоксикация, возможно развитие инфекционно-токсического шока.

Хроническая инфильтративная фаза возникает после длительного местного лечения антибиотиками чаще по поводу гнойного мастита в стадии инфильтрации, начавшегося остро с высокой температуры. Под влиянием местной антибиотикотерапии процесс может принять хронический характер. Общее состояние больной удовлетворительное, температура не выше 37,5ОС или нормальная. В молочной железе определяется плотный (до хрящевой плотности) инфильтрат, неспаянный с кожей и малоболезненный при пальпации. Боли возникают при наполнении железы молоком и при кормлении. Размеры инфильтрата различны. Кожные покровы надним могут быть гиперемирваны. Часто прощупываются увеличенные подвижные регионарные лимфатические узлы на стороне поражения.

Осложнения:
• Лимфангит
• Лимфаденит
• Гнойные затёки
• Медиастинит
• Образование молочных свищей
• Сепсис

Диагностика не представляет особых сложностей и основывается на характерных жалобах и данных клинического обследования. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с маститоподобной и рожистоподобной формами рака молочной железы.

Лечение.
Консервативное (при серозной и инфильтративной фазах):
• покой молочной железе, возвышенное положение с помощью бандажа;
• продолжить кормление грудью; использование молокоотсоса (в крайнем случае – сцеживание молока под тёплым душем);
• физиотерапевтические процедуры (УВЧ, электрофорез новокаина);
• спазмолитики;
• окситоцин;
• антибиотикотерапия;
• ретромаммарные антибиотико-новокаиновые блокады;
• общеукрепляющая, симптоматическая терапия.

При безуспешности консервативного лечения и развитии гнойных осложнений показано оперативное лечение. Хирургическое лечение гнойных маститов заключается во вскрытии и дренировании скоплений гноя в молочной железе. С целью обезболивания всегда следует применять общую анестезию.

Пункционный метод лечения, так же, как и небольшие разрезы, следует считать порочными. Необходимо помнить, что особенности анатомического строения молочной железы, слабо выраженная способность к отграничению воспалительного процесса, высокая реактивность тканей приводят к прогрессированию и рецидивам мастита. Поэтому особое значение приобретает своевремнное выполнение радикальной хирургической обработки гнойного очага.

Профилактика.
• Повышение общей сопротивляемости организма беременной женщины.
• Предродовая санация очагов хронической инфекции.
• Предупреждение родового травматизма, кровопотери, обезболивание родов.
• Общегигиенические процедуры при уходе за железами.
• Подбор бюстгальтера, не допускающего отвисания желёз.
• Принятие во второй половине беременности воздушных ванн длительностью 15-20 мин.
• Рациональное питание с обильным количеством витаминов.
• При наличии плоских и втянутых сосков необходимо производить их подготовку к кормлению путём вытягивания.
• Уход за сосками:
– ежедневное мытьё детским мылом и обработка стерильным вазелиновым маслом;
– частая смена белья;
– правильное вскармливание (положение для кормления – сидя, сосок вместе с ареолой – во рту у ребёнка);
– обработка сосков после кормления 1% р-ром аммиака либо 1% р-ром метиленового синего в 60О спирте, после чего принимается воздушная ванна 15-20 мин.