Артроскопия



артроскопия – это высокоинформативный малоинвазивный эндоскопический метод диагностики и лечения заболеваний и травм суставов. Она позволяет не только объективно оценить внутрисуставную патологию, но и одновременно устранить её.


История
В 1920 р. японский врач Takagi K. впервые выполнил цистоскопом диагностическую артроскопию больному с туберкулезным артритом, а в 1931 р. сконструировал артроскоп диаметром 3,5 мм. В 1962 р. Watanabe M. впервые выполнил артроскопическую резекцию мениска. По мере совершенствования техники и накопления клинического опыта артроскопия в 1990-е годы превратилась в интенсивно развивающийся высокоэффективный метод диагностики и новой малоинвазивной реконструктивной хирургии суставов.







Достоинства методики артроскопии:
- минимальная инвазивность (операция выполняется через проколы размером до1,0 см);
-  полноценная диагностика (достоверность артроскопии, как диагностической процедуры приближается к 100%);
-  короткий период реабилитации (возможность ранней опорной нагрузки на конечность (ходьба без дополнительной опоры на 1-2 сутки), уменьшение сроков нетрудоспособности с 4-6 недель до 2-х недель при спортивной травме - возможность приступить к тренировкам через 6 недель и выступать в соревнованиях через 12 недель);
-  сокращение сроков пребывания в стационаре (при артроскопии коленного сустава выписка из стационара через 1-2 суток после операции, 7-9 дней при открытой методике).



Показания к артроскопии коленного сустава:
-  Повреждение менисков;                                                               
-  Повреждения крестообразных связок коленного сустава;                            
-  Воспалительные заболевания синовиальной оболочки (синовиит);                
-  Привычный вывих надколенника;                                            
-  Ревматоидный артрит;                                                      
-  Повреждение и заболевание суставного хряща;                                  
-  Повреждения и заболевание жирового тела - хроническая гиперплазия жирового тела (болезнь Гоффа);
-  Деформирующий артроз коленного сустава;                                
-  Неясная клиника при повреждении или заболевании сустава, которая не может в достаточной степени быть уточнена с помощью клинических и рентгенологических методов исследования;     
-  Неясные жалобы после ранее выполненных оперативных вмешательств.

Противопоказания к артроскопии:
-  Невозможность проведения анестезии;                                       
-  Острые и хронические инфекционные заболевания, а также ранее перенесённые инфекционные заболевания сустава;
-  Во время обострения ревматоидного артрита;                                      
-  Фиброзный анкилоз, контрактура сустава, спаечный процесс;                     
-  Артроскопия коленного сустава возможна при наличии в нём сгибательных движений с амплитудой минимум 60°.




Перечень артроскопических операций

-  Диагностическая артроскопия.
-  Резекция медиального и латерального менисков.
-  Резекция кисты менисков.
-  Шов медиального и латерального менисков.
-  Удаление свободных хондромных тел.
-  Пластика передней крестообразной связки.
-  Аутохондропластика.
-  Операции при привычном вывихе надколенника (латеральный релиз и медиальная капсулорафия, операция по Ямамото).

 






Методы обезболивания, применяемые при артроскопии:
1. Общая анастезия
Общее обезболивание обеспечивает выключение сознания больного на время, необходимое для проведения операции, и позволяет оградить больного от дополнительной психической травмы при возникновении интраоперационных затруднений технического плана и осложнений. Однако она требует постоянного участия персонала анестезиологической бригады и сопряжена с определенным анестезиологическим риском у пожилых пациентов. Недостатком общей анестезии является отсутствие возможности получения согласия больного на изменение плана операции (реконструкция связок, шов мениска, стабилизация надколенника, вынужденная артротомия) при обнаружении не предполагаемых повреждений или в случае невозможности выполнения оперативной артроскопии.

2. Регионарная анестезия:
2.1 Местная внутрисуставная анестезия
Местная внутрисуставная анестезия отличается своей простотой и безопасностью, а также отсутствием необходимости в участии врача-анестезиолога. Однако она не позволяет безболезненно использовать обескровливающий жгут, ограничена во времени и исключает возможность выполнения реконструктивных операций на костях и капсуле сустава, а также - артротомии. Кроме того, инфильтрация синовиальной оболочки и жирового тела большим количеством анестетика может вызвать их отек и значительно затруднить выполнение артроскопии.

2.2 Проводниковая анестезия
Проводниковая анестезия. Осуществляется 1% раствором лидокаина. Для манипуляции на коленном суставе производится блокада седалищного, бедренного, запирательного и наружного кожного нервов бедра. Продолжительность проводниковой анестезии колеблется в пределах 1,5 часов. Не всегда удается добиться хорошей аналгезии в зоне операции (рассыпчатый тип строения нервов, введение анестетика возле нервного ствола). Возможны развития осложнений при нарушении техники проведения анестезии в виде невритов.

2.3 Спинномозговая или эпидуральная анестезия
Спинномозговая или эпидуральная анестезия осуществляется маркаином. Установка пластикового катетера позволяет удлинять срок обезболивания в соответствии с необходимостью. Положительной стороной является то, что во время обезболивания сохраняется контакт с пациентом. Возможны развития осложнений при нарушении техники проведения анестезии в виде эпидуральной или спинномозговой гематомы при попадании иглы в эпидуральное венозное сплетение у пациентов с нарушением свертывания крови или у лиц, получающих антикоагулянты; развитие инфекционного процесса в виде менингита, спинномозгового абсцесса; боли в спине, головные боли, тошноты и рвоты.

Техника артроскопии коленного сустава
Во время операции на коже в проекции суставной щели выполняются два прокола (размер прокола не более одного сантиметра). Через проколы вводиться артроскоп (металлический тубус с системой освещения и набором линз) диаметром 4 мм в полость сустава и инструменты для выполнения операции. Свет попадает в сустав при помощи волоконно-оптического кабеля от галогеновой лампы, а изображение из сустава передается через миниатюрную камеру на большой экран. Таким образом, травматолог может тщательно осмотреть внутрисуставные структуры (хрящ, связки, мениски, сухожилия и др.), найти патологию и провести лечение. После окончания проведения артроскопии, инструменты удаляются, введенная жидкость откачивается. На разрезы накладываются швы, стерильные повязки и на область колена накладывается давящая повязка.


1. Разрыв тела и заднего рога внутреннего мениска по типу лоскута, хондромаляция внутреннего мыщелка бедренной кости ІІІ степени (по Оутербриджу, 1961).
2. Разрыв внутреннего мениска по типу “ручки лейки”.
3. Свободное внутрисуставное хрящевое тело коленного сустава.
4. Разрыв передней крестообразной связки.
5. Разрыв тела и заднего рога внутреннего мениска по типу “ручки лейки”.
6. Поперечный разрыв тела внутреннего мениска.

После артроскопии
Обычно требуется 1 – 2 дня пребывания в стационаре. Назначаются обезболивающие, противовоспалительные препараты. С первого же дня пациенту рекомендуется тренировка околосуставных мышц для предотвращения их атрофии. На 2 сутки разрешается постепенная нагрузка на сустав. В течении недели больной ходить с тростью в противоположной руке. Швы снимают через 7 дней.

Осложнения после артроскопии
Осложнений после артроскопии практически не бывает. Но любая, даже щадящая операция, не исключает риск возникновения незначительных или даже серьезных осложнений

Осложнения, полученные в ходе артроскопии
осложнения, вызванные анестезией, не связаны с артроскопической хирургией, как таковой.
местные осложнения
Осложнения сосудистой системы: исключительно редко подколенная артерия или вена могут быть задеты в ходе операции (0,003% артроскопий).
Осложнения неврологического характера: возможно появление зоны кожной анестезии или локализированные ощущения «мурашек» при поражении маленьких нервных ветвей, расположенных под кожей в области рубца. Как правило, эти неприятные ощущения исчезают со временем. Более серьезные поражения исключены.

Растяжение внутренней боковой связки: может быть получено в ходе усиленных манипуляций, направленных на увеличение расстояния между бедренной и большеберцовой костями при исследовании менисков.
Часть поврежденного в ходе операции инструмента может остаться в полости сустава: используемые инструменты очень хрупкие и могут сломаться, даже если ими оперирует опытный хирург.

Осложнения после операции

Тромбоэмболические осложнения: флебиты не свойственны артроскопии. Однако, несмотря на проводимую тромбопрофилактику, возможно, в очень редких случаях, возникновение флебита (0,12%). Он может привести к эмболии легочных сосудов.

Артрит: это послеоперационная инфекция сустава. Частота данных осложнений очень невелика, менее 0,5% всех артроскопий. В качестве лечения требуется новое хирургическое вмешательство с промыванием сустава и соответствующая антибиотикотерапия.
Гемартроз: это появление сильного и болезненного кровоизлияния в суставе. Является редким осложнением после артроскопии (0,5%), в качестве лечения может быть проведена пункция, реже промывание полости сустава.

Возможно появление воспаления в области послеоперационного рубца. Как правило, процесс выздоровления является спонтанным. В исключительных случаях проводится хирургическое лечение.

Альгодистрофический синдром - очень редкое, неспецифическое осложнение после артроскопии, выражается болями и ограничением подвижности сустава. Эволюция данного состояния иногда достигает 12-18 месяцев. Результат лечения обычно положительный.

Неудовлетворительные результаты
Результаты вмешательства не могут быть гарантированы. Они зависят от многих факторов, особенно от характера повреждения, от времени его появления, от возможных сопутствующий проблем, от возраста, веса, вида деятельности и т.д.
Перечисляя эти осложнения, хотелось бы напомнить, что они возникают редко и обычно носят доброкачественный характер. Важно отметить, что артроскопический метод позволяет снизить операционный риск.